У вівторок, 7 квітня, під час оперативної наради у міського голови керівниця управління охорони здоров’я Марія Бойко заявила, що у співпраці із Івано-Франківським національним медичним університетом розроблено протоколи лікування тяжкої коронавірусної інфекції, якими вже користуються як місцеві медики так і лікарі нашої області. Розробкою цих рекомендацій займалася кафедра анестезіології та інтенсивної терапії Івано-Франківського національного медичного університету. Ці напрацювання не лише збігаються з останніми наказами МОЗ, затвердженими кількома тижнями пізніше, а є більш деталізованими і охоплюють усі аспекти інтенсивної терапії цієї вкрай тяжкої категорії хворих.
Розробкою напрацювань кафедри керував професор, завідувач кафедри, доктор медичних наук ІФНМУ Іван Тітов.
Він виділив трохи часу на інтерв’ю виданню.
Отже, чому коронавірус настільки небезпечний, чим можна лікувати хворих на COVID, навіщо медикам дзеркала у повний зріст, чому не варто алярмово скуповувати апарати ШВЛ та багато цікавого іншого – читайте в інтерв’ю з професором Тітовим, яке він дав виданню WestNews.
Із чим ми зараз маємо справу? Щороку ж люди хворіють на різновидові пневмонії, ковіди. У 2018 році, за офіційними даними, в Україні померло 2,5 тисячі людей від пневмоній. То чому ж зараз така напруга?
Людство зіткнулося з проблемою світового планетарного масштабу, головна визначальна небезпека цієї проблеми полягає в тому, що ця інфекція надзвичайно вірулентна (заразна), надзвичайно легко і просто передається, а це означає, що масово за короткий проміжок часу хворіє велика кількість людей.
І саме масовість є проблемною для системи охорони здоров’я. Висока контагіозність і широка розповсюджуваність коронавірусної інфекції є визначальною відмінністю від інших подібних інфекцій – сезонного грипу чи інших.
Система дихання – це система життєзабезпечення організму. Коронавірус, передусім, уражає саме дихальну систему. На жаль, лікувальні заклади більшості країн не готові до багатолюдного, різкого поступлення великої кількості хворих одночасно, які вимагатимуть негайного лікування. Бракує сил, засобів, медичного устаткування, ресурсів.
Ця біологічна небезпека невидима, як радіація. Люди часто легковажать і недооцінюють цю невидиму небезпеку, тому таке надзвичайне поширення.
Ви говорите про ураження дихальних шляхів. Ми маємо, переважно, зараз справу із пневмоніями, викликаними коронавірусною інфекцією. Але ж є й інші пневмонії, від яких люди не помирають. Чому саме ці пневмонії, викликані коронавірусом, такі фатальні?
Справді, тропність до дихальних шляхів веде до того, що у людини збудник заселяється в дихальні шляхи, швидко розповсюджується дихальнми шляхами і викликає запальний процес, який ми називаємо вірусною пневмонією. Існують різні види пневмоній: бактеріальні, вірусні, аспіраційні тощо. Але
пневмонію, яка викликана бактеріями вилікувати значно легше, адже в нашому арсеналі є антибіотики, які знищують збудника і призводять до одужання. Підступність вірусних пневмоній при COVID-19 полягає в тому, що на сьогодні відсутній противірусний препарат, який би нейтралізував вірус.
Ураження легень швидко поширюється і спричиняє порушення процесу проникнення кисню в кров, що призводить до розвитку гіпоксії – дефіциту кисню в організмі. Тобто, надходження кисню до організму різко і швидко погіршується. І це призводить до стрімкого наростання дихальної недостатності, аж до того стану, що треба застосовувати штучну вентиляцію легень. Цим вірусна пневмонія відрізняється від бактеріальної. Бактеріальна також, але значно рідше тягне за собою потребу в штучній вентиляції легень. Але в є випадки, коли навіть штучна вентиляція легень – безсила, і тоді потрібна ЕКМО (Екстракорпоральна мембранна оксигенація), яка дозволяє насичувати кров пацієнта киснем, виводити з організму хворого надлишок вуглекислого газу і дочекатися, поки ситуація в легенях поліпшиться, тобто їх функціонування нормалізується.
До питання Вашої розробки. Місяць в області триває карантин, щодня збільшується кількість пацієнтів у медичних закладах. Є затверджені рекомендації МОЗ, які, як заявив, наприклад, міський голова Івано-Франківська, нереально виконати, бо немає ліків, немає можливості придбати апарати ШВЛ. Тобто, виходить, що рекомендації МОЗ – тільки слова на папері?
Відстежуючи інформаційний простір, передусім, повідомлення з Китаю, лікарі дуже швидко усвідомили, що це буде глобальною проблемою. Тому наша кафедра, її співробітники, які багато років займаються питаннями респіраторної підтримки, тобто, питаннями штучної вентиляції легень, іншими методами респіраторної підтримки, відразу почали детально відстежувати всі медичні публікації, які є на цю тему і вивчати, які підходи, методи лікування застосовують у своїй клінічній практиці ті лікарі, які вже мали таких пацієнтів. Так сформувалося якесь уявлення про те, що робиться в світі.
Але в один момент нам стало зрозуміло, що всі ті підходи треба адаптувати до наших українських реалій, і до тих можливостей, які є в Україні, а не просто нафантазувати щось таке, що буде гарно виглядати на папері, але на практиці не може бути використано через недоступність.
Тому 23 березня ми вже передали перший варіант наших напрацювань, так званий інформаційний лист «Практичні аспекти інтенсивної терапії хворих на тяжку корона вірусну інфекцію: українські реалії» до Управління охорони здоров’я ОДА для того, щоб якомога швидше почати ознайомлювати перш за все тих лікарів, які надають допомогу хворим в стаціонарних умовах, тим підходам, які на сьогодні є в Україні, реальні і доступні. Через 2 дні ми отримали ще додаткову інформацію про дієвість ще кількох схем лікування з досвіду китайських колег.
І ми 25 березня доповнили цей інформаційний лист новою інформацією і повторно розіслали лікарям-реаніматологам області. Паралельно ми утворили такий веб-простір для всіх лікарів-анестезіологів області для того, щоб всі колеги швидко могли між собою спілкуватися, консультуватися, пересилати рентгенограми, результати аналізів для можливості провести онлайн-консиліум, щоби обмінюватися досвідом, пропонувати рішення в кожній конкретній ситуації.
Кожен наступний міністерський наказ відміняв дію попереднього. Наші розробки повністю відповідають останньому наказові МОЗ, який вийшов чомусь із запізненням.
Тобто, з 25 числа цей своєрідний локальний протокол почав діяти. Підштовхнуло до створення цього протоколу ще низка міністерських наказів, які відміняли один одного, хоча великих відмінностей між ними не було. Останній наказ, кілька днів тому затверджений новим міністром, і наші рекомендації ідуть у повній відповідності до цього наказу. Тобто, ключові позиції рекомендованого нами лікування, які ми запропонували ще в березні, повністю відповідають тому, що передбачено в наказі. Чомусь, правда, він вийшов з великим запізненням.
Цей інформаційний лист написаний лаконічно, доступно і легко сприймається. Ми в ньому чітко вказали назви усіх необхідних препаратів, щоби лікарі могли, не гаючи часу, швидко розпочати користуватися запропонованими схемами лікування.
Ці препарати досліджені, перевірені?
Немає на сьогодні достеменно перевіреного, достеменно дослідженого, достеменно затвердженого плану лікування. Є лише клінічні напрацювання, клінічний досвід отриманий на тих хворих, яких лікували, яких вилікували, яких, на жаль, втратили. Так от, цей досвід, за яким група наших лікарів полетіла в Італію, оприлюднений, на основі нього зроблені рекомендації і наші і міністерства.
Наші колеги з Китаю, з Італії виявили, що ряд відомих препаратів, які раніше використовувалися в лікуванні тієї чи іншої хвороби, виявилися ефективними в лікуванні хворих з COVID. Це означає, що лікар, знаючи, що цей препарат допомагає при COVID, має призначати препарат, який для цього, відповідно до інструкції, не призначений. Тобто, я, як лікар, маю право призначити препарат лише за тими показами, які чітко прописані в інструкції і затверджені. Іншими словами, якщо лікувати пневмонію антибіотиком, це є прийнятно. Але якщо я буду пневмонію лікувати якимось таким препаратом, яким зазвичай пневмонію не лікують, то мене ніхто не зрозуміє, чого я так роблю. На медичній мові це називається лікуванням препаратом офф-лейбл. Тобто, не за показами, не за прописаними інструкціями.
Які це препарати?
Виявилося, що препарати, призначені для лікування малярії, препарати, призначені для лікування ревматоїдного артриту, препарати, призначені для лікування системного червоного вовчаку, чи навіть СНІДу ефективні і проти COVID. Розуміючи це, МОЗ звернулося до ВРУі там прийняли рішення дозволити лікарям використовувати для лікування COVID препарати не за прямими показами, оскільки деякі з них, скажімо, Плаквеніл чи Делагіл показали свою ефективність.
Імунна система організму, намагаючись захистити організм від агресора, починає вбивати і вірус, і свої живі власні клітини.
Але ж кажуть, що від COVID немає ліків. Поясніть, як вони діють?
На певних стадіях розвитку і прогресування вірусної пневмонії настає така ситуація в організмі, що імунна система, намагаючись захистити організм від агресора, починає вбивати і вірус, і свої живі власні клітини, збільшуючи територію пошкодження легеневої тканини. Тобто, це так звана імунна відповідь надмірної інтенсивності. А ті препарати, які я, власне, згадав, здатні загальмувати цей процес і не дати імунній системі почати вбивати власні здорові клітини організму.
Ці препарати у нас є? Наскільки вони доступні?
Ці препарати і раніше були і зараз є в Україні. Вони зареєстровані, доступні, ними можна лікувати COVID. Ну наприклад, широко відомий у світі, рекомендований препарат Плаквеніл – це класичний протималярійний препарат, який ще й використовують ревматологи для лікування своїх хворих на артрит чи системний червоний вовчак. Цей препарат один із найефективніших.
З’явилася інформація, що препарат Плаквеніл, зокрема, раптом зник з аптек.
Я знаю, що в нашу область 6 квітня поступило 207 упаковок цього препарату, а його виробляє відомий французький виробник – компанія Sanofi. Це високоякісний препарат. Його розподіляють по лікарнях області і він стане доступний тим хворим, у яких COVID підтверджений.
Далі. Я сказав, що деякі ліки, якими лікують хворих на СНІД, є ефективні при лікуванні COVID, особливо в комбінації з іншими середниками. Але ці ліки ніколи не продавалися. Ці ліки видавалися тільки зареєстрованим хворим згідно з державною програмою. Таким чином, вони є в наявності, але лікарі поки що, мають право дати їх тільки хворим на СНІД.
Чи є ефективними антибіотики при вірусній інфекції?
Антибіотики не діють на віруси, але це ще одна обов’язкова вирішальна позиція в лікуванні хворих, у яких розвинулася вірусна пневмонія, яка дуже швидко стає вірусно-бактеріальною. І отут вже обійтися без антибіотиків не можна. З великої кількості антибіотиків, які є в розпорядженні лікаря сьогодні, ми в нашій схемі інтенсивної терапії запропонували лікарям для початку антибактеріальної терапії два препарати. Це відомі лікарям препарати, доступні, недорогі. Мова йде про «захищений» Цефтріаксон, Сульбактомакс і Левофлоксацин або Моксифлоксацин.
Якщо ми розуміємо, що багато хворих з пневмоніями може бути у стаціонарах лікарень, персонал буде нести величезне навантаження з обслуговування цих хворих. Тому важливо було вибрати не будь-який з існуючих антибіотиків, а саме такий, який поряд з хорошою ефективністю, доступністю і ціною, є зручним для введення пацієнтові. Цефтріаксон – це один з небагатьох антибіотиків, який можна вводити хворому раз на добу. Тобто всю добову дозу за одну ін’єкцію. Не чотири-шість разів на добу хворого колоти, а один раз. І це набагато легше для персоналу для виконання призначень, особливо, якщо зважати, що хворих може бути багато. Це такий компромісний варіант для стартової антибактеріальної терапії. Те саме з левофлоксацином, який також можна ввести пацієнтові в трохи більшій разовій дозі, але раз на добу, а не крапати двічі. Таким чином можна зменшити навантаження на персонал і час контакту персоналу з інфікованими хворими.
Щодо респіраторної підтримки. Кілька тижнів тому т.в.о голови ОДА заявив, що у нас в області є понад 100 апаратів штучної вентиляції легень. Разом з тим, на “УП” була інформація про те, що в одній з лікарень Києва із 24 апаратів ШВЛ такими, що зможуть рятувати пацієнтів, хворих на коронавірус, виявилися тільки… 2. Решта або неробочі, або неефективні при COVID, або технічно непристосовані. Чи може схожа ситуація скластися і з тими, що є в нашій області?
Я знайомий з повідомленням, яке Ви згадали. Справді, респіраторна підтримка є ключовим компонентом лікування і порятунку тяжкохворих. Саме з цієї причини в інформаційному листі ми зробили важливий акцент на тому, що респіраторна підтримка пацієнтів має відбуватися послідовно, в залежності від потреби на даний момент. Зазвичай, розпочинають з простої кисневої маски, при її неефективності застосовують кисневу маску з резервуаром, яка дає вищу концентрацію кисню на вдиху, відтак переходять до СІПАП-терапії чи високопотокової оксигенотерапії через назальні канюлі. І лише при неефективності цих перших засобів респіраторної підтримки, треба вдаватися до штучної вентиляції легень, застосування різних її режимів.
Таким чином, кількість хворих, яка буде потребувати штучної вентиляції легень відразу, з порогу, відносно невелика. А більшість хворих обмежиться оксигенотерапією, тим чи іншим типом кисневих масок, тобто буде дихати сама, а інгаляція кисню буде їй лише поліпшувати функцію дихання. Тим, у кого пневмонія більш тяжка, більш обширна, буде потрібна СІПАП-терапія – це самостійне дихання хворого, але з постійним позитивним тиском в дихальних шляхах. Для цього потрібні спеціальні СІПАП-маски, або снорклін-маски, які зараз добровольці почали перелаштовувати для потреби СІПАП, і недорогі по вартості СІПАП-апарати. Вони коштують приблизно 30-50 тисяч гривень, а не мільйон і більше, як високоякісний сучасний дихальний апарат. Таким чином саме СІПАП-апарати будуть для більшості хворих абсолютно достатні для того, щоб підтримати їхнє дихання, поки не мине важкий період пневмонії. Ці апарати, прості в експлуатації, автоматичні, високонадійні, оснащені HEPA-фільтрами.
Для тих, у кого особливо запущена пневмонія, хто з величезним запізненням поступив до медичного закладу, виникне потреба в штучній вентиляції легень. Тут вже без апарату ШВЛ не обійтися.
Але потрібен не будь-який, підійдуть лише ті моделі, які здатні вентилювати пошкоджені легені.
Бо дихальні апарати, як і автомобілі, є різного класу. Є такі, які розраховані на вентиляцію хворого кілька годин. Є апарати середнього класу, а є апарати експерт-класу, які здатні вентилювати пошкоджені легені. Вони мають інтелектуальний режим вентиляції (т. званий «дихальний автопілот»), часом краще за лікаря здатні підібрати режим дихання автоматично. Знаю, що керівництво ОДА здійснює рішучі дії, часом робить неможливе за теперішніх умов, щоб все ж закупити для лікарень області необхідне дихальне обладнання. Це дуже важливо.
Я боюся тепер такого «пожежного» способу закупівлі таких апаратів, бо зараз на ринок викинули багато непотребу. Те, що роками лежало на складах нікому не потрібне, зараз буде продано. Зараз хапають все без розбору, аби лиш це був апарат ШВЛ.
Що з названого Вами ми маємо в області? І наскільки реально це отримати в короткому часі?
На мою думку, засобами респіраторної підтримки найкраще забезпечена обласна клінічна лікарня, бо ті апарати, які є у відділенні інтенсивної терапії, це апарати експерт-класу, і вони мають інтелектуальні режими вентиляції. Непогані апарати має центральна міська клінічна лікарня, і цими днями очікується сучасний висококласний апарат «Uvent-T», і що особливо приємно – вітчизняного виробництва, який придбав наш медичний університет для потреб хворих у реанімацію міської клінічної лікарні №1.
Їх вистачає?
Їх не вистачає, звісно. У відділенні інтенсивної терапії мають бути апарати різного рівня. В кожній клінічній ситуації лікар визначає, який апарат є найкращим для хворого. В багатьох випадках достатньо звичайних апаратів із стандартним набором функцій. А от експерт-класу апарати мають працювати в таких випадках, як вірусні пневмонії. Їх мало, їх не вистачає. Вони постійно потребують технічного обслуговування і ремонту. Але зараз вони в роботі, навіть ті, що 3-4 рази використали свій технічний ресурс.
Апаратів, звичайно, треба, але я боюся тепер такого «пожежного» способу закупівлі таких апаратів, бо зараз на ринок викинули багато непотребу. Те, що роками лежало на складах нікому не потрібне, зараз буде продано. Зараз хапають все без розбору, аби лиш це був апарат ШВЛ. А що далі? Сервіс, технічний супровід, запчастини.
Наша кафедра спрацювала на значне випередження. Два роки тому керівництво нашого університету мало зустріч із керівниками Київського заводу Ютас, який виготовляє сучасні дихальна апарати Ювент, Ювент-М, Ювент-Т. Вони попросили університет взяти їхнє новітнє обладнання на клінічну апробацію, після якої дати рекомендації по їх удосконаленню. Наша кафедра взяла дихальний апарат і монітор пацієнта. І ми дали цілий ряд побажань розробникам – що ще треба удосконалити. І вони швидко удосконалили. І ми побачили, що наш вітчизняний апарат «Uvent-М» або «Uvent-T» нічим не поступається технічними можливостями швейцарським апаратам серії «Hamilton». Так, «Hamilton» – це круто! Але те, що може «Hamilton», може український «Uvent»! До того ж, ціна. Якщо «Hamilton» – це від 1,5 мільйона і далі, то український «Uvent» – це 600 тисяч.
Я вже казав, в ці непрості часи університет закупив отакий «Uvent» для потреб реанімації центральної міської лікарні №1. Він виїхав з Києва і днями вже буде в лікарні і працюватиме для тих хворих, які там зараз лікуються.
Сучасний апарат – це ще не все. На ньому треба вміти працювати. А навчання персоналу – це, напевно, довготривалий процес. Чи є в сучасних умовах росту захворюваності на це час?
За останні два роки ми навчили більшість анестезіологів області на цьому новітньому обладнанні працювати з усіма режимами вентиляції. Ми доклали багато зусиль, щоби навчити перш за все лікарів-анестезіологів. На нашій кафедрі проходять постійні щомісячні курси підвищення кваліфікації лікарів-анестезіологів. Крім того, ми навчали інтернів, які завтра стануть лікарями, заступатимуть на чергування та студентів випускних курсів. Два роки тому ми не знали, що нас очікуватиме. Але зараз я спокійний, бо знаю, що всі лікарі-анестезіологи нашої області, хто пройшов навчання у нас на кафедрі, добре володіють прийомами респіраторної підтримки, бо своїми руками опанували ці апарати, налаштовували їх на різних режимах вентиляції.
Більше того, цей екземпляр, який був нам заводом наданий, він встиг попрацювати на шести клінічних базах кафедри: в нейрохірургічній реанімації, реанімації обласної лікарні, дитячій лікарні, міській клінічній лікарні № 1, ми його давали скрізь, щоб лікарі навчилися в рамках чергувань, не тільки навчань, користувалися ним, набиралися досвіду.
В інформаційному листі ви акцентуєте увагу на інженерних питаннях – розетки, розводка кисневих труб, навіть дзеркала в роздягальнях медиків. Для чого все це?
Це дуже важливі питання, хоча, на перший погляд, видаються дрібницями. Що б ви не мали у відділенні, якщо відділення інженерно-технічно не готове до інтенсивної роботи, будуть проблеми.
По-перше, необхідна велика кількість розеток біля ліжка у відділенні інтенсивної терапії – це 8-10. Тобто, багато електрообладнання має бути одночасно ввімкнуто біля одного хворого. І якщо такої кількості розеток біля хворого нема, або кабель живлення не відповідає необхідному споживанню енергії, можуть бути проблеми – може знеструмити все відділення, а це може призвести до фатальних наслідків для усіх хворих.
Далі – киснева подача. Біля кожного ліжка у відділенні реанімації має бути щонайменше два кисневі крани, або кисневі розетки. Це означає, що персонал може дуже швидко, не гаючи дорогоцінний час на переключення, застосовувати різні способи подачі кисню чи користуватися дихальним апаратом.
Кисневі розводки. В звичайному, скажімо, терапевтичному відділенні переважно палати подібні більше на готельні номери. Бо там лежали не тяжкі хворі. Тепер, коли палати заповнюються хворими на пневмонію і кожному з них треба дати дихати киснем, цей кисень треба підвести до кожного ліжка. Магістралі мають бути заздалегідь розведені, щоб персонал міг швидко під’єднати хворому кисневу маску і почати інгаляцію кисню. Організацій, які мають право це робити, сертифікованих, не так багато. І вони раптом знадобилися всім.
Запаси кисню. В Іспанії, наприклад, пожежники возять по лікувальних закладах балони з киснем, бо служби, які тим займаються, не встигають з тим впоратися. У нас ситуація трохи інша. У нас в багатьох лікарнях уже є новітні системи подачі кисню. Приїжджає спеціальна машина, яка зливає рідкий кисень в цистерну, а потім той кисень з цистерни через спеціальну установку у вигляді газу надходить до пацієнта. Вчасне постачання кисню є дуже важливим. Досі у нас кисень поступав із Львівського кисневого заводу. Зараз у нас в області вже Карпатнафтохім налагодив великі потужності для виробництва кисню. Це величезний плюс.
Освітлення. Погане освітлення – це фактор втоми персоналу. Тому хороше яскраве освітлення, особливо, коли персонал працює в засобах індивідуального захисту – маски, щитки, окуляри, які затінюють, бо створюють перешкоду доступу світла до очей медиків, є дуже важливим і необхідним.
Витяжки, вентиляція і все інше – це та інженерна робота, яка мала бути проведена в очікуванні суперінтенсивної роботи і масового поступлення пацієнтів.
Зараз треба цим займатися, і це дуже важливі нюанси.
А дзеркала?
Дзеркала – це також дуже необхідно. Здавалося б, навіщо. Вони мають бути скрізь, де персонал одягає і знімає захисний одяг, в якому працював в середовищі хворих з COVID. Бо візуальний контроль правильності одягання спорядження і його знімання оберігає від ненавмисного інфікування і тим самим захищає персонал. Це питання самоконтролю. А зберегти персонал – одне з головних завдань адміністрації лікарні, бо втрата персоналу – це втрата лікувальних можливостей закладу.
Щось нове і небачене досі Ви пропонуєте у ще одному пункті цього протоколу лікування хворих – маркування пацієнтів і відділень. Такого раніше не було в Україні, здається.
Було вже під час Майдану в 2014 році. Лікарі, отримуючи поранених, маркерами писали на тілі, на лобі і грудях – писали основні відомості: прізвище, виявлені пошкодження що терміново робити і т.д. Часу не було. Це елемент медичного сортування, який дозволяє не заплутатися, коли багато хворих, уникнути помилок, швидко орієнтуватися, особливо коли можливості спілкування через засоби захисту – обмежені.
На паперову роботу часу немає. Треба діяти швидко і рішуче. Тому таке кольорове виокремлювання дуже б допомогло.
Тому необхідно різні зони виділяти різними кольорами. За кольором зони має бути видно: небезпечна зона, буферна зона чи зона безпеки. Пропонувалися червоний, жовтий і зелений кольори відповідно. І ще фіолетовий для особливих позначок. Також необхідно чіпляти пацієнтам відповідного кольору браслети. Це також допомагає ідентифікувати пацієнта, його стан, причому дистанційно, не наражаючи персонал зайвий раз на небезпеку. В умовах масового поступлення пацієнтів, з досвіду роботи наших колег в зонах землетрусів, промислових аварій, Майдану, як я вже сказав, на традиційну паперову роботу часу немає. Треба діяти швидко і рішуче. Тому таке кольорове виокремлювання дуже б допомогло: прізвище, результат тесту – позитивний чи негативний, рівень небезпеки. Наразі я не бачив, щоби так робили наші медики. Важливий аспект напруженої і виснажливої роботи персоналу – це спілкування з нагальних питань, узгодження дій тощо. Тому необхідні рації, багато, бо інакше спілкуватися не вийде.
Все це елементи кризового медичного менеджменту, якому вчитися треба було вчора, а доводиться – тепер.
До речі, про тести. Кажуть, що експрес-тести мають чутливість 30%, а ПЛР-системи дуже дорогі, їх катастрофічно бракує. І все ж купують більше саме експрес-тестів. Як можна говорити про ефективність виявлення інфекції? У нас іноді підтверджують COVID вже посмертно.
Наявність будь-яких діагностичних можливостей завжди краще, ніж їх повна відсутність. Тому навіть, якщо вони дають 30% похибки, це краще, ніж взагалі не розуміти, з чим ви маєте справу. Апріорі всі лікарі знають, що все, що носить прикладку «експрес», це певний ступінь помилки, похибки. Ми це знаємо і розуміємо. Тому хворих треба тестувати, повторно тестувати, особливо тоді, коли лікар бачить: клінічна картина є, а тест негативний. Його треба взяти до уваги і хворого за деякий час перевірити ще раз. Бо пацієнт може бути в так званому серонегативному вікні, коли тест ще не спрацьовує.
Тепер що стосується ПЛР. ПЛР на сьогодні – найточніший метод ідентифікації. У нас на кафедрі за методикою ПЛР ми ідентифікували лікарняні високопатогенні бактерії. У нас є сучасна установка для ПЛР-ідентифікації мікробів. Ці мікроби ідентифікуються в межах однієї години з точністю до 98%. Це найточніший на сьогодні спосіб. ПЛР-діагностика хворих з COVID – річ нова, дорога, одночасно потрібна всім, у всіх країнах, тому вона малодоступна. Але я думаю, ці можливості будуть швидко нарощуватися, тести стануть більш доступні. І все ж тести – це додатковий, допоміжний елемент діагностики. На першому місці – клінічні критерії, епідеміологічний анамнез. Лікарі, оглянувши пацієнта, вже майже впевнені, що у нього є COVID-інфекція. Плюс їхні припущення підтверджуються тестом. Але, коли такий тест недоступний, краще такий діагноз поставити під знаком питання, або в діагнозі вказати, що він лабораторно неверифікований, ніж недооцінити ситуацію.
Тобто, цей принцип, який завжди використовувався в медицині: краще ситуацію гіперболізувати (перебільшити), ніж недооцінити – він тут працює.
Навіть, якщо тест негативний, а лікар має підозри на COVID, краще почати терапію таку, як при позитивному тесті з тим, щоб не втратити час на очікування, коли прийде позитивний тест.
Чому ж тоді одним хворим, які звертаються до лікарів, кажуть сидіти дома і пити чай, а не беруть на діагностування? Адже на всіх брифінгах зараз наголошують, що раннє виявлення важливе.
Згодний, раннє виявлення важливе. Але дочекаємося, коли лікарні будуть забезпечені достатньою кількістю тестів. Часто, людей «жене» до лікарні на обстеження не реальна хвороба, а паніка.
До речі, чому в одних хвороба перебігає легко, безсимптомно, а в інших так складно? Від чого це залежить?
Питання ще вивчене мало. Думаю, імунний статус організму у всіх різний. За однакових обставин, одні легко переносять хворобу, інші з ускладненнями, а інші, на жаль, помирають. Тому, закликаю усіх не випробовувати себе на міцність. Чітко дотримуватися карантину! Сидіти дома! Користуватися засобами індивідуального захисту – маска-респіратор, окуляри, рукавички, дистанція, спиртовмісні антисептики!
Чи є зв’язок між щепленнями БЦЖ і тим, що людина не хворіє на ковід? Кажуть, немовлята і діти не хворіють, бо нещодавно відносно мали БЦЖ. А також, у тих країнах, де БЦЖ є обовязковим, картина краща.
Таку тенденцію підмітили. Але епідеміологам треба буде ще вивчити це явище. Тоді знатимемо достеменно.
Від 23 березня, коли з’явився перший Ваш інформаційний лист, і до сьогодні – Ваші напрацювання вже застосовують на практиці? Наскільки ефективно?
Цей інформаційний лист в той же день було розіслано в усі відділення інтенсивної терапії області для того, щоб лікарі мали його під руками і використовували в щоденній роботі. У ньому написано багато «дрібничок», про які навіть приблизно не згадується в міністерському протоколі. Тобто, там написано про підходи до застосування оксигенотерапії, і що потрібно для початку штучної вентиляції легень. Мало ж хворого підключити до апарату – треба мати певний асортимент ліків, які дозволять хворого підключити, а потім, коли пацієнт під’єднанний, треба його на апараті втримати. Тобто, пацієнт не повинен боротися з апаратом. Дихати має апарат, а не пацієнт. Там багато нюансів: як хворого харчувати, як часто перевертати, змінювати положення, які ще давати ліки, як безпечно відсановувати слиз із легень, щоби очистити легені і самому не інфікуватися. Це деталізована інструкція для реаніматологів по лікуванню цієї категоріїхворих. Лікування одного такого хворого – це тяжка, виснажлива, круглодобова, багатоденна робота всього персоналу відділу інтенсивної терапії. А часто в відділенні декілька таких тяжких хворих. Це справді тяжко. Тому є за що поаплодувати лікарям, як це роблять у Італії, Іспанії чи Франції. Ми також залишили можливість консультативної підтримки 24/7 для усіх лікарів.
Гаразд, за які кошти все це робити, коли цього не робилося роками, а тепер раптом виникла така потреба? Я маю на увазі інженерні питання, апарати ШВЛ, інші питання – тієї ж води, чаю, їжі для персоналу?
Це, звісно, важливе дуже питання. Зараз знаходять величезні гроші на купівлю будь-яких апаратів, які пропонують на ринку. Треба шукати ресурси. Наприклад, мобілізувати місцеві підприємства, перевести на роботу в режимі екстремальної ситуації тих, хто може робити щось потрібне. Акумулювати бюджетні чи позабюджетні кошти з якихось заходів, запланованих, наприклад, святкувань чи ще якихось ненагальних речей і скерувати їх на закупівлю, скажімо, потрібного обладнання. Зараз прийшов час відкинути сталі, традиційні, розмірені підходи до роботи в медицині. Зараз має застосовуватися інакший підхід – принципи кризового менеджменту: швидке обговорення проблеми, швидкі рішення, швидкі дії, реалізація, контроль на всіх рівнях. До речі, хоч владу всіляко прийнято критикувати, є добра нагода її сьогодні похвалити: теперішнє керівництво ОДА – справжні кризові менеджери, які проявили неабиякі організаторські здібності для утримання ситуації під контролем та забезпечення функціонування системи медичної допомоги населенню області. Вперше на моїй пам’яті, голова ОДА запросив профільних фахівців медичного університету до обговорення нагальних проблем стосовно ситуації пов’язаної з коронавірусною інфекцією для проведення термінових заходів та подальшої взаємодії. Чудовий, мудрий, конструктивний підхід, який дає надію на те, що інфекцію спільними зусиллями буде подолано.
Іван Тітов – завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор. Лікар-анестезіолог. В 1992 р. закінчив Івано-Франківський державний медичний інститут (нині – Івано-Франківський національний медичний університет). Доктор медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія (2003 р.), професор (2005 р.).
Працював у Івано-Франківській державній медичній академії асистентом: 1995-2000 рр. Доцентом: 2000-2005 рр., з 2005 р. – професор, з 2006 р. – завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Івано-Франківського державного медичного університету.
В 1995 році захистив кандидатську дисертацію на тему «Порівняльна характеристика ефективності деяких методів оксигенотерапії при гострій печінковій недостатності». В 2003 році захистив докторську дисертацію на тему «Синдром гострого легеневого пошкодження при критичних станах і методи його корекції».
Автор і співавтор 112 наукових робіт, із них 5 практичних керівництв для лікарів анестезіологів, невідкладної медицини та сімейних лікарів, 5 методичних рекомендацій, 5 інформаційних листів. Автор і співавтор 6 Патентів України та 12 раціоналізаторських пропозицій.
Розмовляв: Володимир Гарматюк
